Debates Contemporâneos em Direito Médico e da Saúde - Ed. 2020

Capítulo 10. Responsabilidade Civil em Psiquiatria - Parte II - Culpa Médica, Ônus da Prova e Quantificação de Danos

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Autores:

Vitor Calliari Rebello

Mário Luiz Ramidoff

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1. Contexto histórico dos modelos de assistência psiquiátrica e Lei n. 10.216/2001

A importância de pesquisar e debater questões relacionadas aos reflexos jurídicos dos tratamentos médicos relacionados à saúde mental é evidente. Em 2002, cerca de 450 milhões de pessoas ao redor do mundo tinham transtornos mentais ou comportamentais, 90 milhões eram dependentes de drogas ou álcool, 25 milhões sofriam de esquizofrenia e 150 milhões tinham depressão. Atualmente, os transtornos mentais, neurológicos e por uso de substâncias atingem 10% de indivíduos no mundo, e 1 a cada 5 é criança ou adolescentes que possui alguma desordem mental. A depressão é uma das principais causas de incapacidade, afetando 264 milhões de pessoas. Destaca-se que o suicídio lidera o segundo lugar no ranking mundial de causas de morte entre 15 e 20 anos. A cada 40 segundos, uma pessoa no mundo comete suicídio, o que representa quase 800 mil indivíduos anualmente. 3

A discussão sobre a saúde mental guarda extrema importância, tanto em âmbito médico como jurídico. A psiquiatria é a especialidade da medicina que lida com a prevenção, o atendimento, o diagnóstico, o tratamento e a reabilitação das pessoas portadoras de transtornos mentais. Importante destacar que a Organização Mundial da Saúde (OMS) definiu ainda em 1946 que “a saúde é um estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não apenas a ausência de doença ou enfermidade” 4 , o que foi ratificado pelo Brasil. 5 Contudo, diante da complexidade em se definir o que é saúde, em especial saúde mental e psíquica, essa definição não se encontra imune às críticas, sobretudo por ser supostamente vasta, imprecisa e utópica. 6 De toda forma, ainda que críticas a esse conceito possam ser realizadas, é certo que o direito à saúde compreende não somente a integridade física da pessoa mas também sua integridade psíquica. 7

Não existe na legislação brasileira qualquer conceituação de “doença mental”, sendo esta compreendida como uma matéria de ordem técnica e não jurídica. Assim, a lei limita-se a regular a capacidade civil do portador de transtornos mentais e as consequências de suas ações, 8 bem como o protege contra tratamentos discriminatórios. 9 Observa-se, ainda, que a concepção de “saúde” adotada pela Constituição da República de 1988, bem como na Lei n. 8.080/90 (Lei Orgânica da Saúde – LOS), é similar àquela proposta pela OMS, indo além do mero caráter curativo, compreendendo suas dimensões preventiva e promocional. 10

Até pouco tempo atrás, a psiquiatria era uma área médica negligenciada, submetendo seus pacientes a situações degradantes (como internação forçada e permanente do paciente em manicômios, seguida de abandono por familiares e amigos) e tratamentos questionáveis (como utilização exacerbada e indiscriminada de eletroconvulsoterapia e lobotomia). Esse era um modelo de assistência psiquiátrica falido e desmitificado, que, no Brasil, se encontrava normatizado no Decreto n. 24.559/34. 11 A hospitalização do paciente psiquiátrico representava verdadeiro isolamento do portador de transtorno mental e buscava atender tão somente à segurança da ordem e da moral pública, excluindo esses cidadãos da vida em sociedade.

Após a promulgação da Constituição da República de 1988, novas diretrizes surgiram, inclusive quanto ao direito à saúde, que restou configurado como um direito social de cunho fundamental (art. 6º) e de direito de todos (art. 196), respaldadas sobretudo no princípio da dignidade humana (inciso III do art. 1º).

Passados anos de insistência, e com certa divulgação midiática das barbáries ocorridas nos manicômios, o chamado “Movimento Antimanicomial” no Brasil conseguiu, por fim, revogar o Decreto n. 24.559/34 em 1990. 12 Em que pese a relevância do tema, a nova regulamentação da matéria somente ocorreu em 2001, por meio da aprovação da Lei n. 10.216, 13 conhecida como “Lei da Reforma Psiquiátrica”, a qual estabeleceu um novo modelo de assistência psiquiátrica no país, oferecendo uma maior proteção a esses cidadãos vulneráveis.

Esse novo modelo é pautado pela desinstitucionalização e desconstrução do conceito ultrapassado de manicômio, privilegiando um tratamento humanitário e antidiscriminatório (art. 1º), que busca a reinserção desses pacientes nos ambientes familiar, social e de trabalho, preservando sua cidadania, seus direitos e sua dignidade humana. Igualmente, o legislador introduziu um rol de direitos básicos do portador de transtornos mentais, entre eles: o de ter acesso ao melhor tratamento do sistema de saúde, consentâneo às suas necessidades; ser tratado com humanidade e respeito e no interesse exclusivo de beneficiar sua saúde, visando alcançar sua recuperação pela inserção na família, no trabalho e na comunidade; ser protegido contra qualquer forma de abuso e exploração; ter garantia de sigilo nas informações prestadas; ter direito à presença médica, em qualquer tempo, para esclarecer a necessidade ou não de sua hospitalização involuntária; ter livre acesso aos meios de comunicação disponíveis; receber o maior número de informações a respeito de sua doença e de seu tratamento; ser tratado em ambiente terapêutico pelos meios menos invasivos possíveis; ser tratado, preferencialmente, em serviços comunitários de saúde mental.

Uma das maiores mudanças com a nova lei, entretanto, foi a previsão expressa da internação psiquiátrica como exceção, somente indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes, oferecendo assistência integral e multidisciplinar ao paciente – serviços médicos, de assistência social, psicológicos, ocupacionais, de lazer, entre outros –, sempre com o objetivo de o reinserir na sociedade. Por fim, surgiu a obrigação de que a internação psiquiátrica apenas poderá ser realizada mediante laudo médico circunstanciado, caracterizando os seus motivos e sendo vedado o internamento em instituições com características asilares.

Outra alteração importante, trazida com a nova lei, foi a garantia de participação ativa do próprio paciente em seu tratamento, na medida de suas possibilidades e de sua autonomia, sendo isso relevante tanto para o seu tratamento e reinserção social quanto para a proteção de sua dignidade. Nesse sentido, destacam-se o término da possibilidade de internação voluntária mediante solicitação escrita do paciente e a necessidade de seu consentimento (ou de seu representante legal) quanto à realização de pesquisas científicas, para fins diagnósticos ou terapêuticos. Nesta última hipótese, faz-se também necessária a devida comunicação aos conselhos profissionais competentes e ao Conselho Nacional de Saúde.

Apesar de toda essa reforma do modelo manicomial no Brasil, há ainda muitos desafios a serem superados para a real implementação da nova política de saúde mental – visando à efetiva assistência e à promoção de ações de saúde aos portadores de transtornos mentais –, eis que ainda se trata de uma parcela marginalizada da sociedade e que enfrenta muito mais dificuldades para obter um efetivo acesso ao direito à saúde e amparo tanto dentro quanto fora dos hospitais e das clínicas.

Embora o novo modelo de assistência psiquiátrica ofereça uma abordagem mais humanizada aos pacientes, essa especialidade médica ainda guarda desafios, como dificuldades na elaboração de um diagnóstico preciso em certos casos, bem como casos em que o tratamento oferecido pode se mostrar inadequado, como veremos a seguir. Igualmente, o dever de guarda dos hospitais psiquiátricos, que mantêm os pacientes sob sua custódia, pode gerar conflitos jurídicos. Assim, a análise da responsabilidade civil nessas situações mostra-se de grande valia, a fim de melhor entender como os Tribunais vêm decidindo sobre essas demandas.

2. Erro de diagnóstico ou de tratamento na psiquiatria

O diagnóstico na psiquiatria, assim como nas demais especialidades médicas, é o parecer inicial do médico quanto à doença que acomete o paciente e a sua gravidade, servindo como primeiro passo para estabelecer um prognóstico, fornecer orientações ao paciente e planejar o tratamento mais adequado ao caso apresentado. 14

O diagnóstico preciso de doenças mentais, todavia, guarda muitos desafios. Não é incomum profissionais fornecerem diagnósticos imprecisos. Parte do problema é devido a algumas doenças possuírem sintomas bem similares, o que dificulta a identificação da real enfermidade. Por exemplo, se uma paciente sente extrema tristeza, ela pode estar enfrentando depressão pós-parto, esquizofrenia ou transtorno bipolar. Da mesma forma, um paciente com irritabilidade pode estar com hipomania, TEPT (transtorno de estresse pós-traumático), TOC (transtorno obsessivo compulsivo), TDAH (transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade) ou depressão. Contudo, qual a melhor maneira de identificar a doença com que esses pacientes estão acometidos especificamente?

Em recente estudo britânico sobre distúrbios discretos de saúde mental, realizado por cientistas da Universidade de Liverpool, 15 verificou-se que os principais problemas com diagnósticos dividem-se em quatro áreas: 1) há diferenças na maneira como os diagnósticos psiquiátricos são feitos, dependendo da pessoa que está fazendo; 2) há sobreposições significativas nos sintomas de diferentes diagnósticos, de modo que, quando ele é feito, pode representar simplesmente uma opinião pessoal por parte daquele profissional; 3) os diagnósticos frequentemente mascaram o papel do trauma e eventos adversos na vida do paciente no desenvolvimento dos sintomas; 4) os diagnósticos dizem pouco sobre cada paciente e que tratamento eles precisam, isto é, a psicoterapia “baseada em evidências”, que é definida como uma decisão de tratamento baseada em pesquisas científicas, demonstra-se ineficaz para boa parte dos pacientes.

Não há um modo preciso e totalmente eficaz de emitir um diagnóstico de doença mental, que seja universalmente aceito. Mesmo com todos os avanços científicos e tecnológicos pelos quais a medicina vem passando, ainda não há exames de imagens ou laboratoriais confiáveis o suficiente que possam atestar, de imediato, a existência ou não de determinado transtorno mental. Há duas referências principais utilizadas pelos psiquiatras: a Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID), da Organização Mundial da Saúde (OMS), e o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM), 16 da Associação Americana de Psiquiatria (APA). O médico realiza uma análise comportamental do indivíduo, no intuito de verificar se ele apresenta um padrão anormal de comportamento, para que, assim, seja possível tal diagnóstico. 17

Portanto, dada a complexidade da análise das doenças mentais, o erro de diagnóstico psiquiátrico, a princípio, é escusável. O erro médico é uma forma de conduta profissional inadequada que supõe uma inobservância técnica, capaz de produzir um dano à vida ou à saúde do paciente. Ou seja, é o dano sofrido pelo paciente que possa ser caracterizado como imperícia, negligência ou imprudência do médico. 18 Se ficar claro que outro médico, agindo com prudência, naquela exata situação, não cometeria o erro, responderá o médico pelo dano causado, 19 eis que o erro é inescusável e poderia ter sido evitado com um proceder mais diligente. O contrário também é verdadeiro, havendo o médico atuado com todo o seu conhecimento, agindo com prudência e utilizado todos os meios que lhe eram disponíveis, não há que se falar em erro grosseiro ou em responsabilização do profissional, do hospital ou da clínica médica.

Apenas agirá com culpa o psiquiatra que cometer erro grosseiro no diagnóstico. Deve-se levar em consideração o estado corrente das ciências médicas e verificar se o médico psiquiatra fez o melhor uso possível de seus conhecimentos técnicos e científicos. 20 Importante valorar também as circunstâncias de cada caso concreto, como o estado de saúde em que o paciente se encontrava, suas vicissitudes, complicações existentes, riscos a que estava exposto, entre outros. Nesse sentido, leciona Miguel Kfouri Neto:

“Mesmo reconhecida a diversidade de métodos e técnicas cientificamente recomendados – e ainda que saibamos quão difícil é, entre os vários métodos de eficácia comprovada, escolher o melhor –, o paciente psiquiátrico tem direito à melhor terapia, mais adequada ao seu caso específico. Surge, então, a possibilidade do erro de diagnóstico. Também na psiquiatria o erro de diagnóstico, em princípio, é escusável. O médico não se obriga a acertar 100% dos diagnósticos. Todavia, esses erros tornam-se particularmente mais graves quando o médico lança mão de diagnósticos padronizados – e errôneos – sem aprofundada anamnese ou exames complementares. Aí poderão ocorrer internações indevidas, interdições desnecessárias, e o médico se expõe à demanda de reparação de danos. O psiquiatra deve se ater às circunstâncias do caso, estado do paciente, contexto terapêutico.” 21

Em 2015, o Tribunal de Justiça do Espírito Santo, 22 sob relatoria do Desembargador Jorge do Nascimento Viana, julgou caso no qual o paciente e sua genitora pleiteavam a condenação do médico psiquiatra ao pagamento de danos materiais e morais por suposto erro de diagnóstico. O paciente, por meio de sua genitora, eis que ainda não detinha capacidade civil, consultou-se com o médico psiquiatra que figurava no polo passivo da ação. Nesse atendimento, foi relatado que o paciente era solitário, introvertido, “paradão”, inseguro, relaxado com a aparência física, ligado à mãe e apresentava medos diversos (de animais, de sombras e do escuro), cacoetes e excesso de sono.

Após formulada a hipótese diagnóstica de deficiência de serotonina, com aplicação do respectivo tratamento, foi relatado pela própria genitora que seu filho apresentou significativa melhora do quadro, pois o paciente demonstrou “amadurecimento”, dialogava mais, expandiu seu vocabulário, estava com a vida social mais ativa, sorria mais, tinha mais prazer na escola, agia com perseverança, compromisso e responsabilidade. Contudo, apesar desses progressos, no ano seguinte, o paciente procurou outros especialistas, nas áreas de neurologia e neurocirurgia, os quais solicitaram exames complementares e chegaram ao diagnóstico de Síndrome de Dandy Walker.

Diante disso, os autores alegaram a culpa médica pelo erro de diagnóstico, o qual teria lhes causado enormes prejuízos, pois o tratamento errôneo ministrado teria subtraído do paciente o gozo de todo o esplendor dos primeiros anos de adolescência, em face da sonolência apresentada.

De fato, com os exames complementares solicitados por outros profissionais, restou demonstrado que a hipótese diagnóstica formulada inicialmente pelo psiquiatra não era correta. Todavia, o TJ-SC verificou, no caso em questão, que certas complicações sofridas pelo doente, como as disfunções motoras que este apresentava durante a infância, os sintomas de tontura e as crises maníaco-compulsivas não foram encaradas com seriedade pelos genitores, ocorrendo, inclusive, omissão destes em relatar essas variáveis ao psiquiatra, ou seja, suprimiram-se detalhes essenciais para o médico chegar a um diagnóstico preciso. Ressalte-se que, diante das sutilezas do caso e do fato de...

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jusbrasil.com.br
7 de Dezembro de 2021
Disponível em: https://thomsonreuters.jusbrasil.com.br/doutrina/secao/1147600655/capitulo-10-responsabilidade-civil-em-psiquiatria-parte-ii-culpa-medica-onus-da-prova-e-quantificacao-de-danos