Responsabilidade Civil dos Hospitais - Ed. 2019

6. Auditoria Médica e Responsabilidade Civil

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Estas breves anotações visam a realçar aspectos da atividade de auditoria médica que, eventualmente, mostrem-se aptos a gerar consequências no âmbito da responsabilidade civil. Noutras palavras, buscar-se-á identificar em quais circunstâncias a entidade para a qual trabalha o auditor poderia responder civilmente pelos danos causados ao usuário do plano.

Desde logo, enfatize-se ser essa a visão do operador jurídico, estranho às minúcias das relações cotidianas entre o paciente e seu plano de saúde, médico, laboratório ou hospitais conveniados. A análise detalhada, em face do caso concreto, de todos os aspectos referentes a esse relacionamento, poderá indicar outras eventuais causas, mesmo hipotéticas, de litígios.

6.1. O auditor e as negativas de cobertura

Muitas vezes parte do auditor a negativa de cobertura a determinadas doenças ou procedimentos, excluídos do plano de assistência à saúde ao qual aderiu o associado. Essa é, sem dúvida, a face mais visível da atuação da auditoria, ao lado da glosa de faturas de serviços médico-hospitalares já realizados, cobrados em excesso ou indevidos.

O médico responsável pelo tratamento solicita o fornecimento, pela operadora do plano de saúde ao qual se vincula o paciente, de material de síntese, órtese ou prótese importado, quatro ou cinco vezes mais caros que a nacional. O produto similar seria de baixa qualidade e poria em risco o tratamento. O plano nega-se a efetuar o custeio pelo preço muito mais elevado. Alegam que, em alguns casos, o fabricante ou importador da prótese concede comissão ao médico, devido à aquisição do material. O médico até dispensaria honorários, satisfazendo-se apenas com o percentual auferido pela indicação do produto importado. E tal situação, quase invariavelmente, também chega ao Judiciário. Certa feita, o médico, que solicitara material importado (suíço), viu-se compelido a trabalhar com similar e o resultado foi muito ruim. Cominou-se indenização por dano moral à fornecedora do material e ao plano de saúde, e isentou-se de responsabilidade o médico. 1 Outra decisão entendeu essencial ao bom resultado o fornecimento de prótese importada e condenou o plano de saúde ao respectivo custeio. 2

Incumbe ao julgador, ao apreciar o pedido de liminar, comum nessas hipóteses, primeiro, saber se o produto similar, de custo menor, foi ou não inspecionado e aprovado pela ANVISA; segundo, solicitar ao paciente que traga declaração circunstanciada de seu médico, apontando as características técnicas de ambos os produtos, bem como os motivos pelos quais o material de menor custo é inadequado; terceiro, elucidar os motivos da urgência no fornecimento ou se o procedimento se enquadraria como cirurgia eletiva.

6.2. Interpretação das cláusulas contratuais dúbias ou obscuras

Amiúde, é a interpretação das cláusulas contratuais que requer a intervenção judicial.

Orlando Gomes, em parecer, aborda o tema ao analisar cláusula contratual dúbia e obscura. A lição se torna aproveitável nos dias atuais, devido à frequência com que se discute, em juízo, o exato alcance de certas estipulações restritivas, nos contratos de planos de saúde. Em qualquer hipótese, o contrato deve ser interpretado à luz da boa-fé. Esclarece o civilista baiano:

(...) O princípio da boa-fé, consagrado pela primeira vez no art. 157 do BGB ( CC alemão), condensa a doutrina, hoje universalmente aceita, de que os contratos devem ser interpretados tal como o exigem a confiança e a lealdade (Trau und Glauben) recíprocas entre as partes. O intérprete tem de averiguar como foi que cada qual dos declarantes entendeu ou podia entender a declaração recebida do outro, ou o comportamento deste. Há que proteger a legítima expectativa dos …

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16 de Maio de 2022
Disponível em: https://thomsonreuters.jusbrasil.com.br/doutrina/secao/1196959135/6-auditoria-medica-e-responsabilidade-civil-responsabilidade-civil-dos-hospitais-ed-2019