Precedentes Jurisprudenciais: Responsabilidade Civil - Ed. 2014

Precedente jurisprudencial - Capítulo 10 - Plano de saúde

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PRECEDENTE JURISPRUDENCIAL

REsp 1.053.810/SP (2008/0094908-6)

Relatora: Min. Nancy Andrighi

Recorrente: A M. C. de S. G. – advogados: A. R. G. J. e outros e A. A. I. e outros.

Recorrido: J. A. G. da S. – advogado: R. M. P. M. e outros.

Ementa: Direito civil. Contrato de seguro em grupo de assistência médico-hospitalar, individual e familiar. Transplante de órgãos. Rejeição do primeiro órgão. Novo transplante. Cláusula excludente. Invalidade.

O objetivo do contrato de seguro de assistência médico-hospitalar é o de garantir a saúde do segurado contra evento futuro e incerto, desde que esteja prevista contratualmente a cobertura referente à determinada patologia; a seguradora se obriga a indenizar o segurado pelos custos com o tratamento adequado desde que sobrevenha a doença, sendo esta a finalidade fundamental do seguro-saúde.

Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor.

Além de ferir o fim primordial do contrato de seguro-saúde, a cláusula restritiva de cobertura de transplante de órgãos acarreta desvantagem exagerada ao segurado, que celebra o pacto justamente ante a imprevisibilidade da doença que poderá acometê-lo e, por recear não ter acesso ao procedimento médico necessário para curar-se, assegura-se contra tais riscos.

Cercear o limite da evolução de uma doença é o mesmo que afrontar a natureza e ferir, de morte, a pessoa que imaginou estar segura com seu contrato de “seguro-saúde”; se a ninguém é dado prever se um dia será acometido de grave enfermidade, muito menos é permitido saber se a doença, já instalada e galopante, deixará de avançar para a o momento em que se tornar necessário procedimento médico ou cirúrgico que não é coberto pelo seguro médico-hospitalar contratado.

A negativa de cobertura de transplante – apontado pelos médicos como essencial para salvar a vida do paciente –, sob alegação de estar previamente excluído do contrato, deixa o segurado à mercê da onerosidade excessiva perpetrada pela seguradora, por meio de abusividade em cláusula contratual.

A saúde é um direito social constitucionalmente assegurado a todos, cuja premissa daqueles que prestam tal assistência, deve ser a redução de riscos de doenças, para a sua promoção, proteção e recuperação, seja no plano privado, seja na esfera da Administração Pública.

O interesse patrimonial da seguradora de obtenção de lucro, deve ser resguardado, por se tratar de um direito que lhe assiste, desde que devidamente prestado o serviço ao qual se obrigou, isto é, desde que receba o segurado o tratamento adequado com o procedimento médico ou cirúrgico necessário, que possibilite a garantia da saúde por inteiro, prestado de forma eficiente, integral e com qualidade, conforme assumido contratualmente e estabelecido constitucionalmente.

Assegura-se o lucro, desde que assumidos os riscos inerentes à tutela da saúde, tais como expostos na Constituição Federal, que não podem ficar somente a cargo do consumidor-segurado; fatiar a doença, ademais, não é o modo mais correto para obtenção de lucro.

Com vistas à necessidade de se conferir maior efetividade ao direito integral à cobertura de proteção à saúde – por meio do acesso ao tratamento médico-hospitalar necessário –, deve ser invalidada a cláusula de exclusão de transplante do contrato de seguro-saúde, notadamente ante a peculiaridade de ter sido, o segurado, submetido a tratamento complexo, que incluía a probabilidade – e não a certeza – da necessidade do transplante, procedimento que, ademais, foi utilizado para salvar-lhe a vida, bem mais elevado no plano não só jurídico, como também metajurídico.

Recurso especial conhecido, mas, não provido.

ACÓRDÃO – Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Ministros da 3.ª T. do STJ, na conformidade dos votos e das notas taquigráficas constantes dos autos, por maioria, negar provimento ao recurso especial, nos termos do voto da Sra. Ministra relatora. Os Srs. Ministros Sidnei Beneti, Vasco Della Giustina e Paulo Furtado votaram com a Sra. Ministra relatora. Votou vencido o Sr. Min. Massami Uyeda.

Brasília, 17 de dezembro de 2009 – Nancy Andrighi, relatora.

RELATÓRIO – Recurso especial interposto por M. C. de S. G. – M. S., com fundamento nas alíneas a e c do permissivo constitucional.

Ação: de cobrança com pedido de antecipação da tutela, c/c indenização por danos materiais e compensação por danos morais, decorrente de alegado descumprimento de contrato de seguro em grupo de assistência médico-hospitalar, individual e familiar, ajuizada por J. A. G. da S., ora recorrido, em face da recorrente. Sustenta que os custos de tratamento hepático e posterior transplante e “retransplante” de fígado aos quais se submeteu em Miami, no J. M. Hospital, cuja cobertura foi negada pela recorrente, a partir de cláusulas contratuais de caráter nitidamente abusivo, em relação às quais é postulada declaração de nulidade, remontam a U$ 967.218,75 (novecentos e sessenta e sete mil, duzentos e dezoito dólares, e setenta e cinco cents), além de outros gastos que se seguiram. Pleiteia indenização por danos materiais e, ainda, compensação pelos danos morais sofridos, porquanto ao sofrimento físico foi acrescentada a dor moral pela incerteza quanto à continuidade do tratamento e, até mesmo, quanto à conservação da vida, pois totalmente dependente, esta, do êxito daquele.

Relata que, em maio de 1996, um exame de rotina deu os primeiros indícios de um problema hepático e que desde então, vários tratamentos foram tentados no Brasil, todos sem apresentar resultados satisfatórios, de sorte que foi encaminhado para Miami, onde um especialista brasileiro chefiava equipe médica da Universidade local.

Diagnosticada cirrose de Laennec, foi sugerido tratamento específico no J. M. Hospital, sendo que, de início, o recorrido pagou pelos exames e consultas realizados, o valor de U$ 4.000,00 (quatro mil dólares), em 27.02.1998.

Para iniciar seu tratamento, deveria o recorrido submeter-se à política financeira do hospital, efetuando depósito inicial de U$ 150.000,00 (cento e cinquenta mil dólares), bem como de U$ 44.000,00 (quarenta e quatro mil dólares), o primeiro em favor do hospital e o segundo em favor da Universidade.

Assevera que, ante a negativa da seguradora de cobrir tais despesas, vendeu todos seus bens, automóveis e sua empresa. Sua sogra, para auxiliar, vendeu a casa em que residiam, que era de propriedade sua e das filhas, entregou sua parte para o recorrido e responsabilizou-se quanto ao sustento e manutenção das despesas das netas.

Só então, deslocou-se o recorrido, com o estado de saúde extremamente fragilizado, para o início do tratamento, em 03.05.1998, efetuando os depósitos necessários para tanto.

Explicitou que o tratamento previa vários procedimentos médico-hospitalares, dentre eles e apenas se fosse necessário, transplante de fígado, o qual ocorreu em 21.05.1998, em caráter de urgência, para salvar-lhe a vida.

Teve alta em 29.06.1998, ocasião em que o hospital e a Universidade passaram a cobrar o saldo devedor que havia ultrapassado o valor dos depósitos, que, naquela ocasião, perfazia o montante de U$ 332.569,00 (trezentos e trinta e dois mil, quinhentos e sessenta e nove dólares).

Em 14 de julho, necessitou retornar ao hospital, o mesmo acontecendo no dia 3 de agosto. No dia 16 de agosto, contudo, passou a apresentar problemas de rejeição do órgão transplantado, culminando em novo transplante, no dia 08.09.1998.

Por fim, afirma que se encontra prestes a sofrer ação de cobrança por parte do hospital, tendo sido despojado de todo o seu patrimônio para pagamentos que eram de obrigação da recorrente, desfazendo-se a preço vil de seus bens.

Decisão: o ilustre juiz indeferiu o pedido reiterado de antecipação da tutela, respectivamente em 14.07.1999 e 05.08.1999 (f.).

Sentença: o pedido foi julgado parcialmente procedente, para: (a) declarar nulas, por abusivas, as cláusulas contratuais 4.1.1 (prevê reembolso apenas de despesas representadas por documentos originais devidamente quitados), 4.1.3 (estabelece que o reembolso de despesas realizadas no exterior será feito mediante apresentação de documentos originais com tradução para a língua portuguesa, em moeda nacional com base no câmbio oficial de venda e sujeito aos limites de cobertura da categoria do plano contratado, seguindo-se tabelas de serviços hospitalares e honorários médicos), e 7, m (que exclui da cobertura do seguro-saúde despesas relativas a tratamento cirúrgico para transplante de fígado); (b) condenar a recorrente a reembolsar ao recorrido o valor de U$ 670.178,36 (seiscentos e setenta mil, cento e setenta e oito dólares e trinta e seis cents), convertidos pelo câmbio da data do pagamento; (c) condenar a recorrente a ressarcir todas as despesas efetuadas pelo recorrido na sequência de seu tratamento; (d) condenar a recorrente compensar os danos morais sofridos pelo recorrido no valor de R$ 860.824,68 (oitocentos e sessenta mil, oitocentos e vinte e quatro reais e sessenta e oito centavos), corrigidos monetariamente, acrescidos de juros de mora iguais a 0,5% (meio por cento) ao mês (f).

Acórdão em apelação: o TJSP, por maioria, conferiu parcial provimento ao recurso de apelação interposto pela recorrente, para “afastar a declaração de abusividade das cláusulas contratuais referidas (4.1.1. e 4.1.3.), submeter à liquidação e aos limites contratuais o valor do reembolso ordenado, afastar a condenação ao pagamento dos danos morais e distribuir os ônus da sucumbência” (f.). Manteve, pois, a abusividade e consequente nulidade da cláusula que exclui a prática de transplantes.

Embargos de declaração: interpostos pela recorrente, foram rejeitados (f.).

Recurso especial: interposto sob alegação de ofensa aos arts. 115, 1.434, 1.435, 1.460, do CC/1916 , e dissídio jurisprudencial (f.).

Acórdão em embargos infringentes: o TJSP negou provimento aos embargos infringentes interpostos pelo recorrido, para manter a validade da cláusula restritiva do valor do reembolso (4.1.3.), ao entendimento de que “a turma julgadora concedeu a indenização, com a restrição nela contida, segundo o voto intermediário do eminente 3.º Juiz” (f.).

Embargos de declaração: interpostos pelo recorrido, foram rejeitados (f.). Houve interposição de recurso especial e extraordinário pelo recorrido, sendo que ambos não foram admitidos pelo TJSP (f.).

Contrarrazões: às f.

Inadmitido na origem, subiram os autos do presente recurso especial por meio de provimento ao agravo de instrumento (f.).

É o relatório.

VOTO – A Exma. Sra. Min. Nancy Andrighi (relatora): A matéria controvertida resume-se a discutir a validade – em contrato de seguro em grupo de assistência médico-hospitalar, individual e familiar – de cláusula excludente de transplante de órgãos.

Da violação aos arts. 115, 1.434, 1.435, 1.460 do CC/1916 e do dissídio jurisprudencial.

Ainda que o prequestionamento da matéria jurídica constante dos arts. 115, 1.434, 1.435 e 1.460, do CC/1916 não esteja de todo visível, abre-se a via do debate pela alínea c do permissivo constitucional, porquanto perfeitamente caracterizado o dissídio.

Sustenta a recorrente que não é potestativa, tampouco abusiva, a cláusula excludente da cobertura de transplante, não havendo que se confundir abusividade com cláusula restritiva.

Alega que o acórdão impugnado “descaracterizou o seguro-saúde no seu escopo de garantir o risco de despesas com assistência médica, hospitalar, ambulatorial e laboratorial, até os limites estipulados na apólice, interpretando-o como garantia de saúde geral, ilimitada e indiscriminada” (f.).

As premissas adotadas pelo Tribunal de origem, para elaborar suas conclusões quanto ao tema, foram as seguintes:

(f.) – “A apelante pretende que não haja a cobertura desejada pelo autor, porque há no ajuste disposição que exclui a prática de transplantes. Esta Câmara vem entendendo que, se existe cobertura no contrato de prestação de serviços de saúde para uma determinada doença, não pode haver exclusão de tratamento que a vise curar. Essa orientação foi bem expressa no voto vencedor do Des. Roberto Stucchi, proferido na ApCiv 126.322-4: ‘Inexistindo exclusão da cobertura, com relação ao mal de que padece a conveniada, ou, genericamente, a qualquer espécie de câncer, não havia como aceitar-se a validade de quaisquer outras cláusulas que, por este ou por aquele motivo, viessem a erguer restrições a modalidade específica de tratamento, inclusive o cogitado “transplante autólogo”, impondo obstáculo que, em última análise, se identificaria com a própria exclusão da cobertura da moléstia’ (JTJ 232/150).

Como afirmou o Des. Ruy Camilo no mesmo julgamento, o art. 51 do CDC estabelece que são nulas, dentre outras, as cláusulas contratuais que “estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade”, presumindo-se exagerada a vantagem que “restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual” (§ 1.º, II).

Ora, não se questiona que o contrato ajustado entre as partes insere entre as moléstias, cuja cobertura é assegurada, o câncer. Ora, sendo o chamado transplante autólogo indicado como terapia para tratamento de moléstia, vedar-se tal tratamento configura abusividade vedada pela Lei supramencionada’.

Neste caso, se o tratamento de hepatopatia não está excluído pelo ajuste e se transplante de fígado é meio de curar essa doença, aplica-se o mesmo raciocínio utilizado no julgamento referido. O reembolso anterior feito pela ré de despesas do autor com a mesma doença comprova de forma inquestionável que o tratamento dela estava coberto”.

Ao firmar contrato de seguro-saúde, o consumidor tem como objetivo a garantia de que, no futuro, quando ele e sua família necessitarem, será dada a cobertura do risco de doenças, mediante o pagamento de despesas hospitalares, ambulatoriais e o reembolso de honorários médicos. O objetivo, portanto, é o de garantir a saúde do segurado contra evento futuro e incerto, desde que esteja prevista contratualmente a cobertura referente à determinada patologia. Assim, a seguradora se obriga a indenizar o segurado pelos custos com o tratamento adequado desde que sobrevenha a doença, sendo esta a finalidade fundamental do seguro-saúde. Note-se que não se faz alusão aqui à cobertura referente a determinado tratamento ou procedimento médico e sim, a patologia ou doença.

Ao prosseguir nesse raciocínio, conclui-se que somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente. A seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor. Ora, a empresa não pode substituir-se aos médicos na opção terapêutica se a patologia está prevista no contrato.

Nesse sentido, o seguinte precedente:

Seguro saúde. Cobertura. Câncer de pulmão. Tratamento com quimioterapia. Cláusula abusiva.

1. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença. A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta.

2. Recurso especial conhecido e provido” (STJ, REsp 668.216/SP , 3.ª T., j. 15.03.2007, rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, DJ 02.04.2007, p. 265).

Sob essa perspectiva, a cláusula excludente de cobertura de transplante de órgãos, procedimento médico que se tornou, pela natureza e evolução da moléstia que acometeu o segurado desde 1996, o único capaz de restabelecer sua saúde, e, até, de prolongar sua vida, atenta contra o objetivo do contrato, em si, e frustra seu fim, restringindo os efeitos típicos do negócio jurídico.

Além de ferir o fim primordial do contrato de seguro-saúde, a cláusula restritiva de cobertura de transplante de órgãos acarreta desvantagem exagerada ao segurado, que celebra o pacto justamente ante a imprevisibilidade da doença que poderá acometê-lo e, por recear não ter acesso ao procedimento médico necessário para sua recuperação, assegura-se contra tais riscos.

Nenhuma pessoa está livre do padecimento de enfermidades. Por mais precavidos e cuidadosos que sejamos, qualquer um de nós e de nossos familiares está sujeito a problemas de saúde, quase sempre de fácil e rápida recuperação. Contudo, algumas vezes a doença pode progredir, sem responder aos tratamentos médicos usuais, ocasião em que lançamos mão de todas as nossas forças para que seja encontrada a tão esperada cura, sem olhar para qual procedimento médico ou cirúrgico será dado. Queremos apenas a recuperação e ter novamente nas faces – próprias ou do familiar – o rosado da saúde.

Cercear o limite da evolução de uma doença pelo lado mais cruel – o monetário –, dizendo: até aqui está coberto o tratamento, a partir daí, a doença seguirá por sua conta, é o mesmo que afrontar a natureza e ferir, de morte, a pessoa que imaginou estar segura com seu contrato de “seguro-saúde”. Se a ninguém é dado prever se um dia será acometido de grave enfermidade, muito menos é permitido saber se a doença, já instalada e galopante, deixará de avançar para o momento em que se tornar necessário procedimento médico ou cirúrgico que não é coberto pelo seguro médico-hospitalar contratado.

Não foi diferente com o recorrido. Submeteu-se a um tratamento regular para curar-se de hepatopatia (cirrose de Laennec), que não surtiu o resultado esperado, tendo que iniciar procedimento médico que, ao final, poderia culminar ou não na necessidade de um transplante, o que efetivamente ocorreu, em caráter emergencial, por duas vezes, dada a rejeição do primeiro órgão transplantado.

Na expectativa legítima de obter tratamento médico adequado quando necessário, pagou o prêmio do seguro em dia. A negativa de cobertura do procedimento cirúrgico – transplante de fígado – apontado pelos médicos como essencial para salvar a vida do paciente, sob alegação de estar previamente excluído do contrato, deixou o segurado à mercê da onerosidade excessiva perpetrada pela seguradora, por meio de abusividade em cláusula contratual.

Quando do julgamento do REsp 319.707/SP , DJ 28.04.2003, no qual, vencida, esbocei tese similar à desenvolvida no processo ora em julgamento, o ilustre Min. Antônio de Pádua Ribeiro, ao acompanhar meu voto, asseverou caminhar “na direção construtiva, no entendimento de que as doenças não podem ser fracionadas; uma vez feito o seguro, isso envolve todas as formas de tratamento, sejam elas cirúrgicas ou terapêuticas. No caso (...) o transplante decorreu de circunstâncias derivadas do próprio tratamento da moléstia do segurado, que estava com uma grave patologia no fígado. Com o tratamento que lhe foi dado, fez com que se tornasse imperioso o transplante. Em tal circunstância, creio que a melhor interpretação é...

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jusbrasil.com.br
18 de Janeiro de 2022
Disponível em: https://thomsonreuters.jusbrasil.com.br/doutrina/secao/1221963180/precedente-jurisprudencial-capitulo-10-plano-de-saude-precedentes-jurisprudenciais-responsabilidade-civil-ed-2014