Precedentes Jurisprudenciais: Responsabilidade Civil - Ed. 2014

Análise doutrinária - Capítulo 10 - Plano de saúde

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ANÁLISE DOUTRINÁRIA

As cláusulas restritivas nos contratos de plano de saúde

Fabricio Favero

LLM – Master of Laws em Direito Societário no Insper-SP. Mestrando em Direito Comercial pela PUC-SP. Advogado.

Área do Direito: Civil, Consumidor

Resumo: O presente artigo tem como escopo a análise da evolução jurisprudencial sobre as cláusulas restritivas nos contratos de planos de saúde, em especial aplicação dos princípios sociais do contrato na intepretação da sua abusividade.

Palavras-chave: Planos de saúde – Cláusulas restritivas – Princípios sociais do contrato – Boa-fé.

Abstract: This paper has the objective to analize the jurisprudence development concerning to restrictive clauses in health care plan contracts, with focus to the application of social principles contracts when interpreting its abusivity.

Keywords: Health care plan – Restrictive clauses – Social principles contract – Good faith.

Sumário: 1. Introdução – 2. Do regime jurídico dos planos de saúde: a Lei 9.656/1998 e o Código de Defesa do Consumidor (CDC)– 3. Evolução jurisprudencial sobre as cláusulas restritivas nos contratos de planos de saúde.

1. Introdução

As cláusulas restritivas nos contratos de plano de saúde sempre suscitaram debates na doutrina quanto à sua legalidade e há muito tempo tem sido objeto de discussão em nossos tribunais.

De um lado temos as operadoras de plano de saúde que, perseguindo o equilíbrio econômico-financeiro das suas contas e o lucro projetado em um determinado período, negam, ou restringem, a realização de tratamentos médicos por seus usuários, excluindo-se da cobertura do plano contratado pelo consumidor algumas doenças, exames e cirurgias com alto custo agregado.

Do outro lado, temos o usuário do plano de saúde sujeito às decisões das operadoras de planos de saúde quando necessitam de um atendimento médico, da realização de um exame e uma cirurgia, ou são surpreendidos pela resolução unilateral dos contratos quando a sua “sinistralidade” aumenta com a evolução da sua idade.

A saúde no Brasil sempre foi caótica e o Sistema Público de Saúde (SUS) nunca representou o mínimo de segurança aos seus usuários, fato esse que sempre tornou as operadoras de planos de saúde entidades econômicas com vasto mercado consumidor a ser explorado, nascendo com esse poder livre e irrestrito exercício da sua autonomia privada, 1 fixando regras de operação e cláusulas contratuais unilateralmente.

Com a edição da Lei 9.686/1998, que dispõe sobre os planos de saúde e seguros privados, essa autonomia privada das operadoras de plano de saúde na fixação de cláusulas contratuais foi relativizada, especialmente as relacionadas à cobertura e poder de recisão unilateral do contrato, aplicando-se a máxima de Henri Lacordaire: “Em toda sociedade em que há fortes e fracos, é a liberdade que escraviza e é a lei que liberta”.

Nesse contexto, o Poder Judiciário tem exercido importante papel na aplicação da norma e na preservação dos direitos básicos dos usuários dos planos de saúde, cujo presente artigo tem por objetivo, de forma breve, traçar um panorama da evolução jurisprudencial sobre o tema.

2. Do regime jurídico dos planos de saúde: a Lei 9.656/1998 e o Código de Defesa do Consumidor (CDC)

A análise proposta do presente trabalho exige que sejam dispensadas breves considerações sobre o regime jurídico dos planos de saúde.

Todavia, vale lembrar que, no plano constitucional, o art. 197 estabelece que os serviços de saúde são de relevância pública, cabendo ao Poder Público, nos termos da lei, regulamentar, fiscalizar, controlar, devendo a execução dos serviços de saúde ser realizados diretamente pelo Poder Público ou por terceiros, pessoas físicas e jurídicas de direito privado.

Nas lições de Eros Grau, 2 os serviços de saúde estão elencados entre aqueles serviços de relevância pública não privativos do Estado, pois são prestados também pelo particular independente de concessão, permissão ou autorização, ao passo que os serviços privativos do Estado só poderão ser prestados pelo setor privado sob um desses regimes.

Com fundamento no dispositivo constitucional em epígrafe, a União editou os marcos regulatórios dos serviços de saúde suplementar. A Lei 9.656/1998 regulamentou os planos privados de assistência à saúde e a Lei 9.961/2000 (conversão da MedProv 1.928/1999) que criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) com competência normativa e de fiscalização das entidades prestadoras de serviços de saúde.

Com o surgimento desse marco regulatório, houve um grande avanço na transparência das informações sobre as coberturas oferecidas pelos planos de saúde, nas padonizações dos contratos e na proteção do usuário desse serviço de relevância pública essencial.

Contudo, a aplicação desse novo marco regulatório no tempo, fez surgir três “figuras contratuais” que se diferenciam em relação a época da contratação do plano pelo usuário.

Isto porque o art. 35 da Lei 9.656/1998 franqueou aos segurados a opção de migrar a sua apólice anterior à lei, adaptando-a ao novo marco regulatório. Se assim não desejassem, os segurados poderiam manter a sua apólice antiga, sujeitando-se apenas aos termos do contrato e da legislação anterior.

Nesse contexto, surgiram os contratos denominados “antigos”, isto é, contratados anteriormente a 02.01.1999, cuja cobertura é exatamente aquela que consta no contrato e as cláusulas restritivas estão relacionadas expressamente no contrato.

Aqueles contratos denominados “novos”, cuja contratação ocorreu após 02.01.1999 e, portanto, sujeitos à Lei 9.656/1998, que proporcionou aos usuários a cobertura assistencial definida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), referente a todas as doenças reconhecidas pela Organização Mundial de Saúde (OMS), além de outras garantias.

E os contratos denominados “adaptados”, onde a contratação ocorreu após 02.01.1999 e, posteriormente, adaptados às regras da Lei 9.656/1998, passando a garantir ao usuário a mesma cobertuda dos contratos “novos”. De acordo com a Lei 9.656/1998, a operadora do plano de saúde era obrigada a oferecer ao usuário uma proposta de adaptação, que poderia ser aceita ou não pelo usuário, ou seja, se fosse mais conveniente, ele poderia permanecer com o seu contrato “antigo”.

No que se refere a aplicação da Lei 9.656/1998 no tempo, o STJ decidiu pela sua irretroatividade aos contratos celebrado antes da Lei, dada a clara dicção do art. 35 que afasta a sua aplicação imediata (isto é, sem a manifestação direta do segurado pela adaptação) aos contratos celebrados anteriormente à sua vigência (STJ, REsp 735.168/RJ, 3.ª T., j. 11.03.2008, rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 26.03.2008).

Além do novo marco regulatório nas relações entre usuários e operadoras de plano de saúde, que configuram verdadeira relação de consumo, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor (Súmula 304 do STJ).

3. Evolução jurisprudencial sobre as cláusulas restritivas nos contratos de planos de saúde

Como dissemos anteriormente, o Poder Judiciário...

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6 de Dezembro de 2021
Disponível em: https://thomsonreuters.jusbrasil.com.br/doutrina/secao/1221963181/analise-doutrinaria-capitulo-10-plano-de-saude-precedentes-jurisprudenciais-responsabilidade-civil-ed-2014