Prática e Estratégia - Direito do Consumidor - Edição 2017

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Capítulo 2. Planos de Saúde

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Doutrina aplicada

A assistência privada à saúde, que tem como marco legislativo a Lei 9.656/1998, por meio de contrato, transfere aos particulares os riscos referentes à futura necessidade de assistência médica e hospitalar. Em outras palavras: as pessoas físicas e jurídicas contratam com empresas de assistência médica privada eventual necessidade futura, decorrente de uma moléstia ainda incerta.

O que deve ser destacado desde o início é que a informação é um instrumento fundamental na realização de publicidade de planos de saúde e na celebração dos seus respectivos, e futuros, contratos, mormente quando dirigidas aos consumidores idosos. Todos deverão ser adequadamente esclarecidos sobre as condições do contrato, a fim de que não sejam surpreendidos no momento em que, de fato, necessitarem dos serviços médicos com os quais contavam. Eventual surpresa nesse sentido contraria a boa-fé, que, necessariamente, deve estar presente nas relações de consumo travadas entre consumidores e fornecedores de serviços privados de assistência à saúde.

Em estudo recente do Observatório de Judicialização da Saúde Suplementar do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), o número de ações, com os planos de saúde por tema, disparou no primeiro trimestre de 2017. Foram, segundo o estudo, 117 ações ajuizadas por dia no Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo.

Foram 4.775 decisões, número equivalente ao décuplo de ações ajuizadas no ano de 2011, por exemplo. Em segunda instância foram 2.606 decisões, sendo 28,9 por dia, o que equivale a um número três vezes maior que o do ano de 2011, sendo que 92% das decisões judiciais singulares são mantidas nos órgãos colegiados, segundo estudos recentes da Corregedoria Geral de Justiça do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo. Em 2016, foram 17.912 ações judiciais, cujo tema era planos de saúde, o que equivale, na comparação com 2011, a um número oito vezes maior.

Esse número elevado de ações, afora representar uma excessiva judicialização da saúde no Brasil, representa um prejuízo de cerca de 1 bilhão de reais por ano para o mercado de saúde privada no País. Para os cofres públicos, por sua vez, o prejuízo é de cerca de R$ 2.500,00 por ação.

Os temas de maior abrangência nas demandas judiciais que tratam de planos de saúde são, basicamente, negativa de atendimento, rescisão do contrato pela operadora e aumento abusivo das mensalidades, temas esses que serão, a seguir, objeto de tratamento especial.

De acordo com a legislação vigente, dois são os formatos de planos de saúde no Brasil: o plano coletivo ou empresarial, que é intermediado por empresas ou entidades de classe, como acontece, por exemplo, com os advogados no Estado de São Paulo, cujos planos de saúde são intermediados pela Caixa de Assistência dos Advogados de São Paulo (CAASP) com as operadoras, e o plano individual ou familiar, que é negociado diretamente com a operadora.

Ainda de acordo com a legislação em vigor, os planos individuais têm dois tipos de reajuste, aqueles anuais, regulados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, e por faixa etária. Os planos coletivos também têm duas formas de reajuste: o reajuste anual máximo, que não é definido pela ANS (ao contrário dos planos individuais) e o reajuste por faixa etária, que, via de regra, é motivo de inúmeras contestações no Judiciário.

Em resumo, assim se dá o formato de reajuste das mensalidades dos planos de saúde:

• Reajuste anual: para os planos individuais, a ANS define o percentual máximo de reajuste que pode ser aplicado pelas operadoras e estas devem pedir autorização da Agência para aplicá-lo. No caso dos planos coletivos, há duas situações: para os planos com até 30 pessoas: a operadora deve aplicar o mesmo percentual para todos os contratos de sua carteira; para os planos com mais de 30 pessoas, a pessoa jurídica contratante negocia o percentual diretamente com operadora. A ANS monitora os reajustes aplicados tanto aos planos individuais quanto aos coletivos;

• Reajuste por mudança de faixa etária: o aumento também pode acontecer por mudança de faixa etária. Afinal, quanto mais idade, mais necessários e frequentes tornam-se os cuidados com a saúde. Contudo, as faixas etárias variam conforme a data de contratação do plano e os percentuais de variação devem estar no contrato.

O reajuste por mudança de faixa etária foi objeto, como dito, de inúmeras discussões judiciais, haja vista principalmente os contratos de planos de saúde celebrados com idosos, assim entendidos aqueles que têm 60 anos de idade ou mais.

Isso porque os maiores reajustes, de acordo com a faixa etária, ocorrem quando o consumidor mais precisa do plano, diante da idade avançada, e quando a capacidade de auferir renda diminui consideravelmente.

A primeira decisão a ser tomada, em um entendimento conjunto do que dispõe a Lei de Planos de Saúde, o Estatuto do Idoso e o Código de Defesa do Consumidor, foi a proibição do aumento dos prêmios mensais dos planos de saúde após os 59 anos. Isso quer dizer que, ao atingir 60 anos e, portanto, ser considerado idoso para os termos da lei ( Estatuto do Idoso), o prêmio mensal pago pelo consumidor não será mais objeto de aumento por faixa etária, mas tão somente serão autorizados os reajustes anuais, no mês do aniversário, aumentos esses previstos em contrato e referendados pela ANS.

A segunda é avaliar o tamanho do reajuste que recai sobre as mensalidades quando o consumidor atinge os 59 anos de idade. Muitas vezes, sabedores da proibição do aumento por faixa etária nos anos a seguir, os planos de saúde pretendem aumentar o valor da mensalidade utilizando percentuais extremamente elevados, que são reconhecidamente abusivos pelo Judiciário brasileiro.

Percentuais como 90%, 85%, que são aplicados em inúmeros contratos de planos de saúde que …

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29 de Maio de 2022
Disponível em: https://thomsonreuters.jusbrasil.com.br/doutrina/secao/1250395960/capitulo-2-planos-de-saude-pratica-e-estrategia-direito-do-consumidor-edicao-2017