Conceitos Médico-Legais para Indenização do Dano Corporal - Ed. 2018

Capítulo 9 Indenização do Dano Corporal Pelos Seguros Privados - Quarta Parte - Indenização Pelos Seguros Privados

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Quarta Parte - Indenização Pelos Seguros Privados

Os seguros 1 que indenizam o dano corporal podem ser contratados individual ou coletivamente, com as coberturas básicas (obrigatórias) e coberturas adicionais (opcionais).

Consideram-se neste capítulo apenas as sequelas do dano corporal cobertas pelos seguros de pessoas que podem ser objeto de avaliação médica, especialmente as situações que os seguros privados denominam invalidez permanente, parcial ou total 2 .

A regulamentação dos contratos, coberturas e critérios de indenização dos seguros privados, particularmente nos ramos vida, acidentes pessoais (AP) e DPVAT, é atribuição do CNSP, e sua fiscalização e regulação competem à SUSEP 3 , sendo exercidas principalmente através de circulares e resoluções.

9.1. Nexo causal material nos seguros privados

Nos seguros do ramo vida, eventuais conflitos de entendimento sobre riscos expressamente excluídos da cobertura não implicam matéria passível de esclarecimento médico-pericial, como acontece nos seguros do ramo acidentes pessoais. Os riscos excluídos no ramo vida limitam-se quase que exclusivamente a circunstâncias excepcionais em que há grande número de vítimas, como operações de guerra, furacões, ciclones, terremotos, contaminação radioativa, motins e perturbações da ordem pública, epidemias e pandemias, intoxicações coletivas; e doenças relacionadas ao trabalho.

Para o Seguro Acidentes Pessoais, o inciso I do art. 5º da Resolução CNSP 117, de 2004, estabelece o conceito de acidente pessoal:

I — acidente pessoal: o evento com data caracterizada, exclusivo e diretamente externo, súbito, involuntário, violento, e causador de lesão física, que, por si só e independente de toda e qualquer outra causa, tenha como consequência direta a morte, ou a invalidez permanente, total ou parcial, do segurado, ou que torne necessário tratamento médico.

O mesmo artigo delimita a cobertura do risco, especificando situações específicas que não são cobertas por essa modalidade de seguro pessoal (exclusões); e outras que estão incluídas na cobertura (inclusões):

a) incluem-se nesse conceito:

a.1) o suicídio, ou a sua tentativa, que será equiparado, para fins de indenização, a acidente pessoal, observada legislação em vigor;

a.2) os acidentes decorrentes de ação da temperatura do ambiente ou influência atmosférica, quando a elas o segurado ficar sujeito, em decorrência de acidente coberto;

a.3) os acidentes decorrentes de escapamento acidental de gases e vapores;

a.4) os acidentes decorrentes de sequestros e tentativas de sequestros; e

a.5) os acidentes decorrentes de alterações anatômicas ou funcionais da coluna vertebral, de origem traumática, causadas exclusivamente por fraturas ou luxações, radiologicamente comprovadas.

b) excluem-se desse conceito:

b.1) as doenças, incluídas as profissionais, quaisquer que sejam suas causas, ainda que provocadas, desencadeadas ou agravadas, direta ou indiretamente por acidente, ressalvadas as infecções, estados septicêmicos e embolias, resultantes de ferimento visível causado em decorrência de acidente coberto;

b.2) as intercorrências ou complicações consequentes da realização de exames, tratamentos clínicos ou cirúrgicos, quando não decorrentes de acidente coberto;

b.3) as lesões decorrentes, dependentes, predispostas ou facilitadas por esforços repetitivos ou microtraumas cumulativos, ou que tenham relação de causa e efeito com os mesmos, assim como as lesões classificadas como: Lesão por Esforços Repetitivos – LER, Distúrbios Osteomusculares Relacionadas ao Trabalho – DORT, Lesão por Trauma Continuado ou Contínuo – LTC, ou similares que venham a ser aceitas pela classe médico-científica, bem como as suas consequências pós-tratamentos, inclusive cirúrgicos, em qualquer tempo; e

b.4) as situações reconhecidas por instituições oficiais de previdência ou assemelhadas, como "invalidez acidentária", nas quais o evento causador da lesão não se enquadre integralmente na caracterização de invalidez por acidente pessoal, definido no inciso I deste artigo.

A notar a exclusão das doenças profissionais, inclusive as denominadas lesões por esforços repetitivos. Por outro lado, é objeto de cobertura a invalidez acidentária determinada por acidente do trabalho enquadrável na definição de acidente pessoal acima transcrita. Ou seja, ficam excluídas as doenças profissionais e do trabalho.

Assim, por exemplo, a perda auditiva devida a um traumatismo craniano ou explosão com lesões no aparelho auditivo é considerada acidente. Já a perda auditiva decorrente de exposição ocupacional ao longo dos anos a ruído elevado (doença ocupacional) não é considerada acidente. A intoxicação aguda decorrente de um vazamento abrupto é considerada acidente. A exposição ocupacional duradoura a doses menores da mesma substância tóxica, cujos efeitos se produzam ao longo do tempo (intoxicação crônica), não é considerada acidente.

Os critérios para caracterizar um evento como acidente incluem:

• exterioridade da causa com relação à pessoa do segurado: evento exclusiva e diretamente externo;

• violência;

• não intencionalidade (involuntário);

• subtaneidade de sua ocorrência, enfatizada pela expressão “com data caracterizada”.

Todas essas características são relativas. Embora correspondam à maioria dos acidentes pessoais, comportam exceções.

A exterioridade da causa, no sentido de ser totalmente alheia à pessoa do segurado, ocorre na maioria dos acidentes. Contudo, o acidente pode decorrer de fatores pessoais, como traumatismos consequentes de acidente em razão de crise epiléptica (convulsiva ou não), ou consequente de acidente vascular cerebral, ou de outro mal súbito, não havendo necessariamente a ação de agentes de risco externos.

Os acidentes típicos apresentam frequentemente, mas não necessariamente, características violentas. A intoxicação aguda acidental provocada por um gás não apresenta habitualmente essa característica. Um ferimento acidental banal pode ocasionar tétano em um indivíduo não devidamente vacinado. Um indivíduo com imunidade rebaixada poderá ter menor resistência às infecções secundárias com um pequeno traumatismo acidental.

Ao analisar a característica acidental entre a contaminação (por exemplo, por HIV ou vírus da hepatite B) e a doença, pode-se distinguir três diferentes tipos de situações: a contaminação por via sexual, a contaminação acidental de um profissional da saúde na manipulação de material contaminado com sangue e a contaminação de um paciente via transfusão de sangue. A doença é a mesma nas três situações, mas a configuração de acidente, não.

A intencionalidade da vítima, no sentido de que esta desejou e provocou o evento, descaracteriza o acidente. Contudo, está incluído na cobertura o suicídio, ou a sua tentativa, que será equiparado, para fins de indenização, a acidente pessoal somente se ocorrido após um prazo de carência de dois anos (art. 798 do Código Civil).

A subtaneidade diz respeito à rapidez com que ocorrem o evento e a lesão. Desde que assim entendida – e não com relação ao surgimento imediato das consequências –, é a única característica essencial do acidente. Apenas com a ressalva de que, em muitos acidentes, os efeitos e complicações da lesão surgem tardiamente.

9.2. Terminologia e conflitos de entendimento

Nos dois primeiros capítulos foram estudados os conceitos fundamentais relacionados com a indenização do dano corporal: prejuízo funcional, funcionalidade, deficiência, dependência e incapacidades. Para analisar a correlação entre esses conceitos e a regulamentação legal da indenização das sequelas do dano corporal pelos seguros privados, elegeram-se como ponto de partida os conflitos de entendimento com relação à terminologia utilizada nos contratos e, consequentemente, também as soluções propostas pela regulamentação legal dos seguros para tentar superar tais conflitos.

Propõe-se o autor, por meio da identificação de incoerências e contradições conceituais, sugerir algumas linhas gerais que poderiam servir de reflexão para adequar a terminologia e os conceitos do seguro de pessoas aos conceitos estudados nos precedentes capítulos – caminho que parece indispensável para sanar os conflitos de entendimento, como para a construção consensual de um sistema de avaliação da deficiência nos moldes do elaborado pela American Medical Association, o AMA-GEPI.

Embora haja controvérsias e litígios com relação à invalidez permanente parcial, a questão mais conflitiva tem sido a definição e o entendimento do conceito de invalidez permanente total utilizado nos seguros de pessoas.

De fato, houve nas últimas décadas um grande número de decisões dos Tribunais de Justiça no sentido de questionar as restrições contrapostas pelos seguros privados à concessão da …

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jusbrasil.com.br
19 de Maio de 2022
Disponível em: https://thomsonreuters.jusbrasil.com.br/doutrina/secao/1250396075/capitulo-9-indenizacao-do-dano-corporal-pelos-seguros-privados-quarta-parte-indenizacao-pelos-seguros-privados