Planos de Saúde - Ed. 2019

Os Principais Pontos da Lei 9.656/1998 e de Sua Regulamentação no que se Refere à Proteção do Consumidor

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A Lei 9.656/1998, como já se teve oportunidade de abordar, não se limitou a normatizar a regulação econômica do mercado de saúde suplementar, mas também disciplinou aspectos de manutenção e qualidade das coberturas assistenciais, contemplando, assim, regras de proteção contratual dirigidas aos planos privados de assistência à saúde. Cumpre descrevê-las em linhas gerais e sem a pretensão de esgotar o tema.

Tratou, primeiramente, de definir o escopo da cobertura, ao determinar que esta deverá abranger todas as doenças previstas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde – CID, da Organização Mundial de Saúde, incluída a cobertura para transplantes 1 de córnea, de rim e de medula óssea, para transtornos psiquiátricos, cirurgia plástica reconstrutiva de mama, 2 planejamento familiar, 3 fornecimento de antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para controle dos efeitos adversos, 4 de acordo com um rol de procedimentos estabelecido pela ANS. 5 Todavia, foram excluídas as coberturas enumeradas em seu art. 10, a saber:

“Art. 10. (...)

“I – tratamento clínico ou cirúrgico experimental;

“II – procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

“III – inseminação artificial;

“IV – tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;

“V – fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;

“VI – fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; 6

“VII – fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;

“VIII – (Revogado.)

“IX – tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

“X – casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.”

Estabeleceu uma modelagem para os planos, segmentando-os, de acordo com a complexidade da cobertura, em assistência ambulatorial, hospitalar, com ou sem obstetrícia, e odontológica. A combinação desses segmentos dá conta das variações dos tipos de planos comercializados após a Lei.

A Lei proibiu a limitação de consultas médicas, exames, internação hospitalar, inclusive em leitos de alta tecnologia 7 (CTI, UTI etc.), ou seja, os procedimentos médicos, hospitalares e odontológicos são ilimitados, dependendo, exclusivamente, de determinação do médico ou odontólogo assistente.

De igual sorte, delimitou o prazo máximo de carência 8 para 180 dias, à exceção da cobertura para parto a termo, em que fixou em 300 dias a carência, bem como os casos de urgência e emergência, determinando 24 horas de prazo máximo.

Para tanto, definiu emergência 9 como a ocorrência de situação, fato ou circunstância que implique risco imediato à vida ou de lesões irreparáveis para o paciente; e urgência, 10 quando resultante de acidentes pessoais ou de complicações no processo de gestação. Na regulamentação, 11 restou estabelecido que, para os planos ambulatorial e hospitalar, este no período de carência, os atendimentos em regime de emergência e urgência não poderão superar o período de 12 horas.

A Lei 9.656/1998 estabeleceu, ainda, as cláusulas contratuais obrigatórias que devem constar de um plano privado de assistência à saúde, sendo certo que, no que se refere à amplitude das coberturas, não pode o contrato se distanciar das exigências legais mínimas para cada tipo do plano. Diz o seu art. 16:

“Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1.º do art. 1.º desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

“I – as condições de admissão;

“II – o início da vigência;

“III – os períodos de carência para consultas, internações, procedimentos e exames;

“IV – as faixas etárias e os percentuais a que alude o caput do art. 15;

“V – as condições de perda da qualidade de beneficiário;

“VI – os eventos cobertos e excluídos;

“VII – o regime, ou tipo de contratação:

“a) individual ou familiar;

“b) coletivo empresarial; ou

“c) coletivo por adesão;

“VIII – a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;

“IX – os bônus, os descontos ou os agravamentos da contraprestação pecuniária;

“X – a área geográfica de abrangência;

“XI – os critérios de reajuste e revisão das contraprestações pecuniárias;

“XII – número de registro na ANS.”

A Lei vedou às operadoras a possibilidade de suspensão do contrato e a rescisão unilateral 12 dos contratos individuais, salvo por fraude do consumidor 13 ou não pagamento da contraprestação pecuniária por período superior a 60 dias, a cada ano de vigência do contrato, desde que avisado o consumidor até o quinquagésimo dia de inadimplemento. A suspensão ou rescisão não poderá ocorrer, em nenhuma hipótese, se o consumidor titular 14 do plano estiver internado.

A Lei em questão proibiu as operadoras de impedir que um consumidor ingresse no plano em função de sua idade ou condição de saúde, 15 em particular se for ele portador de doença ou lesão preexistente. 16

Decorridos 24 meses da contratação, restou proibida a exclusão de cobertura, sob alegação, pela operadora, de doença ou lesão preexistente. 17 Em contrapartida, previu a possibilidade da suspensão, nesse período, da cobertura de eventos cirúrgicos, da internação em leitos de alta tecnologia, de procedimentos de alta complexidade 18 (cobertura parcial temporária), ou do oferecimento de agravo, 19 que é um acréscimo ao valor da prestação paga, para a cobertura de doenças preexistentes, observado o cumprimento dos prazos de carências contratados.

Ressalte-se ser da operadora o ônus da prova do conhecimento prévio da preexistência pelo consumidor, assim como os procedimentos excluídos devem ser expressos, no contrato, em cláusula destinada à cobertura parcial temporária. 20

A Lei ainda assegura ao consumidor de planos coletivos com vínculo empregatício o direito de permanecer no plano em caso de demissão ou exoneração sem justa causa ou de aposentadoria, conquanto seja ele contributário e assuma o pagamento integral da mensalidade. A permanência do demitido ou exonerado será entre seis a vinte e quatro meses, e do aposentado, por prazo indeterminado, se tiver trabalhado na empresa por mais de dez anos, ou por tempo proporcional a cada ano de trabalho. 21

Quanto à rede de prestadores de serviço, previu a Lei 22 ter a operadora a obrigação de manter qualquer prestador de serviço de saúde como contratado, referenciado ou credenciado, ao longo da vigência do contrato, somente podendo substituir prestador por outro equivalente e devendo comunicar com 30 dias de antecedência ao consumidor. Nesse caso, a operadora se responsabiliza por eventual internação em curso até a alta do consumidor, a critério do médico assistente, exceto nos casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração às normas sanitárias e fiscais em vigor. A redução da rede hospitalar dependerá de autorização prévia da ANS. É obrigatória a existência de contratos escritos entre as operadoras e os prestadores de serviços. 23 A ANS estabeleceu prazos máximos 24 de atendimento para a realização de consultas, exames e cirurgias. O atendimento poderá ser realizado por qualquer profissional ou estabelecimento de saúde que faça parte da rede de prestadores da operadora contratada e não por prestadores escolhidos de acordo coma preferência do consumidor. Caso o consumidor queira ser atendido por um determinado profissional ou estabelecimento, será necessário aguardar a disponibilidade de suas agendas. E, a ANS também determinou às operadoras de planos de assistência à saúde a disponibilizarem ao consumidor em meio digital, 25 no portal da internet, todos os registros realizados referentes a consultas, exames e internações, bem como o valor de cada uma delas. 26

No tocante à política de reajustes, a Lei trata a questão de forma ampla, 27 abrangendo os reajustes propriamente ditos (recomposição do valor da moeda), 28 os aumentos por mudança de faixa etária e a revisão técnica. Os reajustes por variação de custos somente podem ocorrer após o decurso de, no mínimo, um ano, 29 contado da data de assinatura do contrato. Todos os reajustes de planos individuais e de planos coletivos operados por autogestões não patrocinadas, cujo financiamento é feito exclusivamente pelos beneficiários, devem ser analisados e aprovados previamente pela ANS. 30 Os planos individuais e familiares exclusivamente odontológicos, se tiverem previsão contratual clara sobre reajustes, assim considerada a que eleja um índice de preços divulgado por instituição externa, não estarão submetidos ao índice autorizado pela ANS. 31 Os planos coletivos empresariais e por adesão com menos de trinta beneficiários têm regras 32 específicas sobre o percentual de reajuste. O índice de reajuste é estabelecido com base no agrupamento de todos estes planos da carteira da operadora, que deverá calcular um índice único. Esta regra estabelece um “pool” de risco, possibilitando reajustes mais equilibrados. Nestes planos coletivos com menos de trinta vidas, a ANS também não definirá os percentuais de reajustes. Os reajustes dos demais planos coletivos deverão ser informados à Agência; no entanto, as partes podem estabelecer livremente o índice de reajuste, mas, também, só devem ocorrer de 12 em 12 meses. 33

A …

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24 de Maio de 2022
Disponível em: https://thomsonreuters.jusbrasil.com.br/doutrina/secao/1250396908/os-principais-pontos-da-lei-9656-1998-e-de-sua-regulamentacao-no-que-se-refere-a-protecao-do-consumidor-planos-de-saude-ed-2019