Planos de Saúde - Ed. 2019

Jurisprudência

Entre no Jusbrasil para imprimir o conteúdo do Jusbrasil

Acesse: https://www.jusbrasil.com.br/cadastro

Tendo sido postos, no presente estudo, os fundamentos e elementos de argumentação sobre a dimensão da proteção ao consumidor na órbita dos planos privados de assistência à saúde, este capítulo será dirigido a traçar uma pequena amostragem do posicionamento atual dos tribunais pátrios em relação à matéria.

Para tanto, elegeram-se os temas limitação de prazo de internação, regimes de urgência e emergência, transplantes, revisão de contrato e reajuste de mensalidades em contratos antigos, utilizando-se como base para a pesquisa o STJ, o TJSP e o TJRJ.

8.1. Internação hospitalar

Convém comentar, em primeiro plano, a questão da limitação pela operadora de prazo para internação hospitalar, assunto que já se encontra pacificado na jurisprudência, através da publicação da Súmula 302 do STJ, de 18.10.2004, que diz: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”.

É entendimento do STJ ser cláusula abusiva a imposição, em contratos de planos privados de assistência à saúde, de limite de dias para internação em leito hospitalar, em especial os de alta tecnologia, exonerando-se a operadora da responsabilidade da cobertura após esse prazo. Estipulação dessa ordem põe o consumidor em desvantagem exagerada, violando, assim, a boa-fé e a equidade do contrato, conforme disposto no art. 51, IV e § 1.º, III, do CDC.

É de se recordar que a Lei 9.656/1998 tornou letra expressa a vedação de limitação das coberturas com internação hospitalar, a teor do que prescrevem os arts. 1.º, I, 10 e 12, II, a e b.

Lapidar é o acórdão 1 a seguir transcrito:

• “Direito civil e do consumidor – Plano de saúde – Limitação temporal de internação – Cláusula abusiva – Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV – Uniformização interpretativa – Prequestionamento implícito – Recurso conhecido e provido.

“I – É abusiva, nos termos da lei (CDC, art. 51, IV), a cláusula prevista em contrato de seguro-saúde que limite o tempo de internação do segurado.

“II – Tem-se por abusiva a cláusula, no caso, notadamente em face da impossibilidade de previsão do tempo da cura, da irrazoabilidade da suspensão do tratamento indispensável, da vedação de restringir-se em contrato direitos fundamentais e da regra de sobredireito, contida no art. 5.º da Lei de Introdução ao Código Civil, 2 segundo a qual, na aplicação da lei, o juiz deve atender aos fins sociais a que ela se dirige e às exigências do bem comum.

“III – Desde que a tese jurídica tenha sido apreciada e decidida, a circunstância de não ter constado do acórdão impugnado referência ao dispositivo legal não é obstáculo ao conhecimento do recurso especial.

“Do voto dos Doutos Ministros, cabe extrair os seguintes excertos:

“O Sr. Ministro Sálvio de Figueiredo Teixeira (relator):

“1. Ensejei a subida do recurso em razão da controvérsia existente na matéria, inclusive no âmbito das Turmas desta Segunda Seção.

“A 3.ª T., a respeito do tema, no REsp 158.728-RJ (DJ 17.05.1999), sob a relatoria do Ministro Menezes Direito, proclamou:

“(...)

“A 4.ª T., de sua vez, no julgamento do REsp 242.550-SP , ocorrido em 02.03.2000, acabou por adotar entendimento diverso, concluindo não haver abusividade na cláusula restritiva, restando vencido o Ministro Ruy Rosado de Aguiar, relator do processo. Entendeu a corrente majoritária, em síntese, não haver razão para a anulação de cláusulas de seguro de saúde quando não existe vedação legal à sua celebração, aduzindo que a instituição privada não pode substituir o papel do Estado em garantir a todos os cidadãos o direito à saúde. No mais, assentou existir um equilíbrio financeiro entre o que o beneficiário paga e o que é oferecido pela seguradora. Naquela oportunidade, acompanhei a maioria da Turma, reservando-me a um exame mais aprofundado oportunamente.

“2. Agora, como relator, ao examinar a espécie, tenho que a orientação mais adequada é aquela representada pelo julgado da 3.ª Turma.

“Fortes os fundamentos de ambas as correntes. De um lado, a liberdade de contratar, a regra do art. 1.460 do Código Civil [de 1916, sem correspondente no CC/2002 ] (‘quando a apólice limitar ou particularizar os riscos do seguro, não responderá por outros o segurador’) e a obrigação do Estado, e não da iniciativa privada, de garantir a saúde da população. De outro, a hipossuficiência do consumidor, o fato de o contrato ser de adesão, a nulidade de cláusula que restringe direitos e a necessidade de preservar-se o maior dos valores humanos, que é a vida.

“Ponderando as duas correntes, tenho que mais acertada a segunda, notadamente por não encontrar justificativa na limitação de internação imposta pelas seguradoras. Se a doença é coberta pelo contrato de seguro (e isso a recorrida não nega), não se mostra razoável a limitação a seu tratamento. Até porque o consumidor não tem como prever quanto tempo durará a sua recuperação.

“(...)

“Nesta linha, tenho por abusiva a cláusula que impõe a limitação temporal no tratamento da doença sofrida pelo segurado, levando em consideração a norma do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, a impossibilidade da previsão do tempo de cura, a irrazoabilidade da suspensão do tratamento indispensável, a vedação de restringir-se em contrato direitos fundamentais e a regra de sobredireito contida no art. 5.º da Lei de Introdução ao Código Civil [atual Lei de Introdução às normas do Direito Brasileiro], segundo a qual, na aplicação da lei, o juiz deve atender aos fins sociais a que ela se dirige e às exigências do bem comum.

“(...)

“O Exmo. Sr. Ministro Cesar Asfor Rocha: Sr. Presidente, na Seção do dia 02 de março do corrente ano, a 4.ª Turma, julgando o REsp 242.550/SP , entendeu, sob a condução do Sr. Ministro Aldir Passarinho Júnior, para reformular a minha posição. Na verdade, fiquei muito impressionado com as colocações agora postas pelo eminente Ministro-relator deste feito, trazendo à colação o que foi posto pelo Sr. Ministro Carlos Alberto Menezes Direito em julgamento do REsp 158.728/RJ , em que S. Exa. sublinhou que o consumidor não é senhor do prazo de sua recuperação e, como é crucial, depende de muitos fatores que nem mesmo os médicos são capazes de controlar. E, se a enfermidade está coberta pelo seguro, não é possível, sob pena de grave abuso, impor ao segurado que se retire da Unidade de Tratamento Intensivo com o risco severo de morte, apenas por estar fora do limite temporal estabelecido em uma determinada cláusula.

“Por isso, concordo com o eminente Ministro-relator pelas razões expostas por Sua Excelência e pelo mais destacado pelo Sr. Ministro Ruy Rosado de Aguiar no voto proferido naquele julgado da 4.ª Turma, onde Sua Excelência afirmou:

“‘A limitação do número de dias de internação não prevalece quando um ente tiver necessidade reconhecida pelo médico que ordenou a sua baixa em estabelecimento hospitalar de ali permanecer por mais tempo do que o inicialmente previsto no contrato de seguro e saúde’.

“Com essas considerações, acompanho o eminente Ministro Sálvio de Figueiredo Teixeira, com a devida vênia dos que pensam em contrário.

“(...)

“O Ministro Ruy Rosado de Aguiar:

“Sr. Presidente, acompanho o voto do eminente Ministro-relator, pedindo vênia aos que entendem de modo diverso. Peço permissão para transcrever o voto vencido que já proferi na 4.ª Turma:

“(...)

“O Exmo. Sr. Ministro Carlos Alberto Menezes Direito:

“Senhor Presidente, acompanho o voto do eminente Ministro-relator nos termos do precedente de que fui relator na 3.ª Turma e que foi invocado pelo eminente Ministro Sálvio de Figueiredo Teixeira.

“(...)

“O Exmo. Sr. Ministro Aldir Passarinho Junior: Sr. Presidente, mantenho o meu ponto de vista por entender que o tratamento entre saúde pública e privada é distinto. A saúde pública é dever do Estado e, evidentemente, não pode haver limitação. Já o plano de saúde privado faz parte de um contrato, em que a pessoa que o assina é sabedora das condições.

“(...)

“Com essas considerações, não conheço do recurso.

“(...)

“Ministra Nancy Andrighi:

“Discute-se a abusividade de cláusula de contrato de seguro de saúde que limita o lapso de internação do beneficiário, nos seguintes termos: ‘... em nenhuma hipótese, em cada 12 (doze) meses de vigência do contrato, o período de internação, contínuo ou não, poderá ser superior a 60 (sessenta) dias’.

“(...)

“Como dispõe a própria norma cogente, trata-se de nulidade absoluta a renúncia ou disposição de direitos do consumidor, podendo ser até mesmo conhecida ex officio pelo julgador. Com o advento do CDC, a lei substantiva civil cede espaço para que haja subsunção dos fatos às normas de ordem pública trazidas por aquele, passando os contratos a ser nominados contratos de consumo.

“Paulo Luiz Neto Lobo, em sua singular obra Condições gerais dos contratos e cláusulas abusivas, Saraiva, 1991, São Paulo, p. 166 e 167, dispõe com muita propriedade sobre o tema, ao se referir às cláusulas abusivas, verbis:

“‘Apreciemos os tipos da lista geral (art. 51), excluindo as cláusulas de responsabilidade (incisos I e III) a serem tratadas isoladamente, por sua importância:

“‘1) Impliquem renúncia ou disposição de direitos.

“‘Diz respeito a direitos relacionados direta ou indiretamente ao objeto do contrato e também a direitos que não tenham qualquer relação com a natureza do contrato.

“‘(...)

“‘São desse tipo as condições gerais que neguem ou limitem o direito do aderente aos remédios legais e processuais, ou o tornem dependente de prazos e outros critérios estabelecidos pelo predisponente.

“‘De uma maneira geral, a renúncia a direitos previstos nas normas dispositivas enquadra-se nesse tipo.’

“Forte nestas razões, dou provimento ao recurso especial, nos termos do douto voto do relator.”

8.2. Urgência e emergência

A integralidade do atendimento médico-hospitalar em regime de urgência e emergência também parece ser assunto que encontra guarida nos tribunais. A jurisprudência vem se manifestando no sentido de ser abusiva a cláusula que exige prazo largo de carência para os atendimentos a serem prestados em tais situações, tendo em vista que busca reduzir o risco da operadora, em especial em casos em que a previsibilidade da ocorrência do evento não pode ser cogitada pelo consumidor.

A esse respeito, vale colacionar os seguintes acórdãos.

• “Contrato – Adesão – Seguro-saúde – Exclusão de cobertura para despesas médico-hospitalares mediante prazo de carência – Abusividade em caso de internação de emergência.” 3

• “Saúde – Plano de assistência médica – Liminar deferida para a continuidade, por mais 60 dias, do custeio de internação hospitalar de segurado – Não propagação, vencido o período concedido – Situação de emergência, em se tratando de pessoa idosa, a reclamar solução de emergência – Agravo de instrumento parcialmente provido.” 4

• “Plano de saúde – Doença preexistente – Emergência médica – Ausência de exames médicos à época da contratação, além do que houve absorção pela recorrente das carências de outro plano de saúde – Cláusula restritiva de cunho abusivo – Inteligência dos arts. 47, 51, IV e § 1.º, III, da Lei 8.078/1990 c.c. art. 85 do CC [atual art. 112 do CC/2002 ]– Sentença mantida – Recurso não provido.” 5

• “Tutela antecipada – Seguro-saúde – Menor – Direito à assistência médica – Prazo de carência – Internação hospitalar – Recusa injustificada – Agravo de instrumento – Tutela antecipada – Plano de saúde. Doença preexistente não impede o direito do segurado à internação de urgência, não previsível, tendo a empresa aceito os pagamentos das mensalidades. Fim social do direito – Cláusula abusiva de limitação – Aplicação do art. 12 da Lei 9.656/1998. Se a parte ingressa em plano de saúde e omite doença preexistente, se necessitar de internação de urgência, não pode a empresa negar-se ao cumprimento de sua obrigação, recusando o pagamento da internação de criança com dois anos de idade em estado grave. A empresa, ao receber as contribuições do associado, não pode recusar o cumprimento de sua contraprestação,...

Uma experiência inovadora de pesquisa jurídica em doutrina, a um clique e em um só lugar.

No Jusbrasil Doutrina você acessa o acervo da Revista dos Tribunais e busca rapidamente o conteúdo que precisa, dentro de cada obra.

  • 3 acessos grátis às seções de obras.
  • Busca por conteúdo dentro das obras.
Ilustração de computador e livro
jusbrasil.com.br
3 de Dezembro de 2021
Disponível em: https://thomsonreuters.jusbrasil.com.br/doutrina/secao/1250396909/jurisprudencia-planos-de-saude-ed-2019